Form Pendaftaran

Jalur Pendaftaran

Pilihan Jurusan I

Pilihan Jurusan II

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah)

NIK (sesuai KTP)

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Kewarganegaraan

Jenis Kelamin

Tinggi Badan (centi meter)

Berat Badan (gram)

Tempat Tanggal Lahir (Sesuai KTP)

Umur

TAHUN

Agama

Alamat Lengkap (Tempat Tinggal Sesuai KTP)

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kode Pos

No Telepon / HP (Yang dapat dihubungi)

Sekolah Asal (Nama Sekolah, Lokasi/Kabupaten)

Nama

Umur

TAHUN

Alamat Lengkap

No Telepon / HP

Pekerjaan

Penghasilan

Nama Ibu Kandung

Mendapat Informasi Poltekkes TNI AU Adisutjipto dari :

Checklist untuk melakukan verifikasi